中新網(wǎng)8月25日電 香港醫(yī)院管理局完成韋爾斯親王醫(yī)院打錯(cuò)針導(dǎo)致血癌少女死亡事故的調(diào)查報(bào)告，承認(rèn)當(dāng)中有人為及制度上錯(cuò)誤。報(bào)告又提到，其它醫(yī)護(hù)人員很可能也不知將有關(guān)化療藥物打入脊髓會(huì)引致死亡。有病人組織對(duì)報(bào)告的結(jié)論表示震驚，病人家屬則指會(huì)申請(qǐng)法援追究法律責(zé)任。

　　據(jù)香港文匯報(bào)報(bào)道，威院藥物事故專責(zé)調(diào)查委員會(huì)的報(bào)告指出，由于靜脈注射的長(zhǎng)春新堿及脊髓注射的阿糖胞是一同送往威院日間治療中心，并于同時(shí)間及同地點(diǎn)使用，藥物標(biāo)簽及存放的制度未夠完善，醫(yī)護(hù)人員又未能確實(shí)知悉若將長(zhǎng)春新堿注入脊髓會(huì)致命，最終導(dǎo)致將兩只藥物調(diào)亂使用。

　　報(bào)告又披露，涉案的醫(yī)護(hù)人員未有遵從藥物管理的指引，未有檢查長(zhǎng)春新堿的的處方紙，并無(wú)意識(shí)到該藥不能打入脊髓。委員會(huì)成員鄧惠瓊相信，該名女醫(yī)生未有做足三核五對(duì)工作，包括復(fù)核藥名、病人姓名、劑量及服用途徑等數(shù)據(jù)，“如果做足的話，應(yīng)該可以大大減低事件發(fā)生的可能性。”

　　鄧惠瓊指出，該名女醫(yī)生于3日后在同事通知下才驚覺當(dāng)日替女病人打錯(cuò)針，即使在接受調(diào)查時(shí)，當(dāng)事人亦未能解釋出錯(cuò)的原因。長(zhǎng)春新堿面世50年以來(lái)，全球曾發(fā)生55宗同類事故，屬于非常罕見事故，相信其它公立醫(yī)院醫(yī)生甚至未必理解該藥不能打入脊髓，因此呼吁前線醫(yī)護(hù)做足檢查程序。

　　醫(yī)管局質(zhì)素及安全總監(jiān)梁柏賢承認(rèn)，事故非常嚴(yán)重，局方需要負(fù)擔(dān)錯(cuò)誤的責(zé)任，有關(guān)部門會(huì)與死者家屬商討賠償。報(bào)告又提到，涉案醫(yī)生會(huì)否被處分，梁指會(huì)交由人事部處理，最嚴(yán)重懲處方式是革職。醫(yī)管局行政總裁蘇利民則說(shuō)，會(huì)成立一個(gè)由人力資源主管出任主席的委員會(huì)，約見有關(guān)員工及作出跟進(jìn)行動(dòng)。

　　對(duì)于報(bào)告指其它醫(yī)生未必知道長(zhǎng)春新堿打入脊髓的嚴(yán)重后果，小區(qū)組織協(xié)會(huì)病人權(quán)益干事彭鴻昌表示震驚，他認(rèn)為事件反映前線醫(yī)護(hù)未能完全掌握注射程序，培訓(xùn)及督導(dǎo)機(jī)制有所不足，希望醫(yī)管局改善治療程序，醫(yī)護(hù)人員必須遵守既定指引。(潘頌禧)